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| 诊疗项目 |
| 糖尿病坏疽 |
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糖尿病性血管病是糖尿病的主要并发症之一。包括糖尿病下肢动脉硬化闭塞症〔DLASO〕和糖尿病足。糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的病理改变为动脉粥样硬化,管壁增厚,管腔狭窄以及血栓形成,最终导致动脉闭塞,局部组织缺血。本病早期仅感下肢困倦、无力,感觉异常、麻木,膝以下发凉。至动脉闭塞期出现间歇性跛行,静息痛,严重时发生下肢溃疡、坏疽。本病早期发现与诊治,常可延缓其进展,降低截肢率。
糖尿病性动脉硬化闭塞症多发生于40岁以上的中老年2型糖尿病患者,随着病程延长和年龄增长,危险性亦加大。男性发病年龄早于女性,但绝经期后的妇女发病与男性相仿。糖尿病患者发生血管病变较非糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的发病率高7～10倍,且发病年龄早,病情进展快,病变更为严重,最终截肢多。糖尿病性下肢动脉血管闭塞症占糖尿病患者非外伤性截肢的一半以上。是糖尿病患者致残甚至致死的重要原因。
糖尿病性动脉硬化闭塞症的发生除与年龄、肥胖、高血压、高脂血症和吸烟等因素相关外,还与高胰岛素血症、脂质代谢异常、载脂蛋白的成分比例异常、高血糖、氧自由基对脂质的过氧化修饰作用以及血液流变学改变、血小板功能异常等因素相关。
本病初期,常感小腿、足部发凉,软弱,困倦。动脉病变影响所供血的神经干时,出现麻木、蚁行感、针刺感。行路不能持久,小腿乏力加重,休息2～3分钟后即消失。逐渐发展,动脉管腔狭窄并闭塞时,出现间歇性跛行。在行走一段路程后,小腿腓肠肌、足部酸痛,痉挛性疼痛。如继续行走,疼痛更为加重,而被迫停步。站立或稍事休息后,疼痛能缓解。在闭塞期,变更体位就会引起疼痛;如已有疼痛,体位改变时疼痛也可减轻。通常肢体抬高时疼痛加重。肢体下垂时疼痛者,肢体抬高后又可缓解。患肢对温度的变化也较敏感,对热的耐受性降低。在早期,用热水洗脚,血管扩张,血供增多可减轻疼痛;闭塞期血管不能扩张,反而疼痛加重。严重的患者往往在夜间坐于床沿,屈膝,双足下垂,或起床行走、局部按摩等以减轻小腿和足部难以忍受的痉挛性疼痛。病变发展至中期闭塞阶段,出现静息痛,为肢体进行性缺血并缺血性神经退行性变所致。肢体疼痛常在安静休息时出现,持续性或间歇性加重,从肢体近侧段向远侧段放射,并有蚁行感、麻木、烧灼感、针刺感,肢端发凉,夜间尤甚。严重时,夜间和白昼持续疼痛与感觉异常。
糖尿病性动脉硬化闭塞症的治疗包括积极的饮食管理,积极的血糖控制,合理应用调脂药,改善微循环和积极的锻炼护理。
糖尿病足〔Diabetic foot〕又称糖尿病肢端坏疽,主要病因为下肢中小血管及微循环障碍,周围神经病变并发感染所致。临床上以肢体麻木、感觉减退、肢体发凉、疼痛、溃疡及坏疽为特征。本病的直接病因一为糖尿病性下肢血管硬化闭塞,肢端缺血而发生溃疡和坏疽;二为糖尿病时周围神经出现节段性脱髓鞘,神经细胞及轴突变性,微循环障碍,组织缺血缺氧,神经内膜损伤,感觉和运动神经功能减退,足部畸形,软组织受压使局部组织营养不良,发生压迫性坏死。本病的诱因有穿鞋过小过紧,足趾挤压伤,洗脚水过热致烫伤,修脚剪甲等外伤,足癣及胼胝等。本病可表现为干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽,而以湿性坏疽占绝大多数。
本病初期,患者多有皮肤瘙痒、肢端发凉、感觉迟钝、浮肿,继而出现双足袜套式的持续麻木。多数可出现痛觉减退或消失,少数出现患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛,夜间或遇热时加重。鸭步行走或倚仗而行。有些老年患者伴有严重肢体缺血史,如间歇性跛行、静息痛等。
患者下肢及足部皮肤干燥、光薄、浮肿,毳毛脱落。下肢及足部变小。皮肤可见大小不等的散在性水疱、瘀点、瘀斑、色素沉着,肢端发凉。抬高下肢时,双足发白。下垂时,则呈紫红色。趾甲变形、增厚、易脆、脱落等。肌肉萎缩、肌张力差。常见足畸形、跖骨头下陷, 蹠趾弯曲,呈弓形足、槌状趾。足趾过伸如爪状。足背动脉闭塞时,双足皮色青紫,搏动极微弱或消失,有时于血管狭窄处可听到血管杂音。肢端感觉迟钝或消失,音叉震动感消失,跟腱反射极弱或消失。
足部慢性溃疡时,足蹠部、跖骨头处形成圆形的穿通性溃疡。有的出现韧带撕裂,小骨折,骨质破坏。干性坏疽时,全足或足趾干枯、变小。皮肤光亮、变薄,呈淡红紫色。趾间边区可见为数不等的黑点、黑斑。湿性坏疽时足部发红、肿胀,皮肤破溃,形成大小、形态、深度不等的溃疡或脓肿。皮肤、血管、神经、骨组织坏死。
糖尿病足的治疗分为全身性治疗和局部治疗两个方面。全身治疗包括积极控制血糖,应用抗生素控制感染,改善循环功能,改善神经功能等。局部治疗主要是针对坏疽进行的创面处理。此外,糖尿病足的预防和护理十分重要。
中医将糖尿病性血管病及糖尿病足归属于"脱疽"的范畴,亦有称其为"筋疽"者。主要由于长期过食肥甘,醇酒厚味,损伤脾胃,运化失职,酿成胃热,消谷耗津,或长期情志失调,气郁化火,灼伤肺胃阴津,或由阴虚之体,复有劳欲过度,耗伤肾精,致相火上亢,肺胃阴津受伤,阴虚内热,乃至消渴。日久不愈,复感六淫之邪,寒温侵袭,正不胜邪,寒滞经脉,阻遏脉道,血泣不行,经脉肌肤失养,瘀久化热,热盛肉腐,热毒内蕴,发为脱疽。 |
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