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| 诊疗项目 |
| 股肿 |
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深静脉血栓形成大多数发生在下肢,其中最常发生在各种外科手术后,而以髋关节手术,经腹的妇产科手术和经腹的前列腺手术最多见。其他导致下肢深静脉血栓形成的危险因素还有:妊娠分娩、肥胖、老年、心脏病、恶性肿瘤、口服避孕药以及各种血液凝固异常等。
深静脉血栓形成临床主要表现为患侧肢体肿胀、疼痛。患侧肢体突然肿胀,局部感疼痛,行走时加剧;轻者局部仅感沉重,站立者症状加重。体格检查时可有以下发现:肢体肿胀,组织张力增高;血栓形成部位有压痛;Homans征和Nuehof征可为阳性;浅静脉曲张。
从跖静脉丛到髂静脉,均可发生血栓形成。根据静脉血栓形成发生的不同部位。临床上可见如下几种类型:
⒈小腿肌深静脉血栓形成 这是术后深静脉血栓形成最常见的部位,但许多病人可无症状,或症状极轻微,常被手术创伤所掩盖。临床表现有小腿部疼痛和压痛,以及小腿轻度肿胀;Homans征〔+〕,浅静脉压力常属正常。若血栓延及至主干静脉,可产生回流障碍的典型症状,或并发肺栓塞。
⒉ 股静脉血栓形成 绝大多数股静脉血栓继发于小腿深静脉血栓,少数可单独存在。体检检查时在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿,患肢静脉压较健侧升高2～3倍。Homans征阳性或阴性。
⒊ 髂股静脉血栓形成 髂总、髂外至股总静脉的范围内有血栓形成。绝大多数是继发于小腿深静脉血栓,少数原发于髂股静脉。在此类原发性病变中,左侧下肢深静脉发生率较右侧多2～3倍,其原因可能是左侧髂总静脉的行径较长,右髂总动脉跨左髂总静脉使左髂总静脉受压所致;偶尔也可能由于髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。髂股静脉是下肢静脉血液回流的主要通道,若发生血栓形成,可迅速出现典型的临床表现,故其实际病期与症状出现时间基本一致。本病发病急骤,数小时内患肢即出现浅静脉曲张,股三角区及股内收肌管部位有明显压痛,在股静脉部位可摸到索状物并有压痛。继发性扩展而形成,因而具有如下临床特点:起病方式大多隐匿,初期症状轻微,直到髂股静脉受累才出现典型症状,因而实际病期要比症状期长。此外,足靴区皮肤可出现营养性障碍、脱屑、色素沉着,甚至溃疡形成等。
⒋ 股青肿 临床少见,是下肢深静脉血栓形成严重的类型。患肢整个静脉系统〔包括深、浅静脉,交通支〕全部阻塞,同时伴有动脉痉挛。患肢明显肿胀,皮肤紧张发亮,呈青紫色或紫绀,起疱,皮温降低,足背、胫后动脉搏动消失。有时导致静脉型坏疽。全身症状常不明显。
静脉血栓形成的三大因素:血流淤滞、静脉内膜损伤、血液凝固性增高。随后的大量研究集中在凝血异常的后天性因素,大量经验的积累,赋予了各种因素以具体的内容,也得到了各种先进的检测手段的证实,因而Virchow的理论至今仍为大家所公认。近来,先天性的凝血异常所致的静脉血栓形成越来越引起人们的注意,在40岁以下患者发现静脉血栓形成,不能发现潜在病因或其他疾病时,应考虑先天性因素的可能。常见的致病原因有:
⒈ 制动因素 本病多发生于手术后,手术时麻醉使周围静脉扩张,麻醉和手术中或术后制动〔如石膏固定〕,卧床使肌肉处于麻痹状态或处于被动松弛状态,都能使下肢深静脉血流减慢,有助于导致血栓形成。
⒉ 静脉壁损伤 静脉内膜损伤后,可暴露胶原,释放组织因子,激活外源性凝血系统,导致凝血活酶形成和血小板的聚集,形成血栓。静脉损伤包括:①化学性损伤:经静脉注射各种刺激性溶液,如高渗葡萄糖溶液、抗生素、有机碘溶液和烃化类等抗肿瘤药物等,可导致内膜损伤、静脉炎和静脉血栓形成;②机械性损伤:静脉挫伤,撕裂伤和骨折碎片创伤可导致静脉血栓形成。临床上反复静脉穿刺、留置导管可发生血栓性静脉炎。股骨颈骨折、骨盆骨折可因损伤股总静脉和髂总静脉,并发髂骨静脉血栓形成;③感染性损伤:化脓性乳突炎并发横窦血栓形成,感染性子宫内膜炎引起子宫静脉脓毒血栓性静脉炎,上述情况均由静脉周围感染导致静脉炎引起。
⒊ 血液高凝状态 导致血液凝固性增高的原因可见于下列情况:①组织和细胞损伤,,如休克、手术、组织坏死和输血反应等,其中各种大手术是引起高凝状态的最常见原因;②药物作用,如雌激素、肝素、血小板抗体、大量使用止血药物等;③各种疾病,如红细胞增多症、白血病、晚期癌症、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、妊娠和脓毒血症等。可导致血液高凝状态的先天性的因素如:抗凝血酶原缺乏症,C蛋白和S蛋白缺乏症,血纤维蛋白原异常,纤维蛋白溶解异常等。
静脉血栓形成是多种因素综合的结果,特别是血流缓慢和高凝状态,单一因素不独立致病。若不能找出致病原因,应考虑存在的先天性因素。
静脉血栓形成后主要引起静脉血液回流障碍,其严重程度取决于受累血管的大小和部位,以及血栓形成的范围和性质。血栓的远侧静脉压升高 ,呈淤血状态;毛细血管床因回流障碍、淤血缺氧导致血管内液体成分向外渗出,组织间隙内液体增加,造成肢体肿胀。若有红细胞渗出,其代谢产物含铁血黄素形成皮肤色素沉着。静脉血栓形成可引起血管本身及其周围的炎症反应,可伴有动脉痉挛,加重肢体缺氧状态,这些变化是导致肢体疼痛的病理生理学基础。
在静脉血栓形成后,主要静脉血流受阻,机体可利用交通支增加回流。例如,髂骨静脉血栓形成,大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通向对侧躯干,可通过腹壁到奇静脉和胸廓内静脉,吻合支还可通过骨盆静脉到达对侧的髂内静脉;这些交通支在血栓形成后作适应性扩张,从而改善血栓远侧静脉的回流。 |
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